自動車保険見積フォーム

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個人情報の取扱いに関する基本方針(プライバシーポリシー)をご確認していただいた上で、各フォームへお進み下さい。

※土・日・祝、ゴールデンウィーク、お盆期間、年末年始等の特別休暇にお問合せされた場合、
お返事が遅れることがございます。ご了承ください。
なお、お急ぎの場合はお手数ですが、各店舗に直接電話にてお問合せください。

FAXでのお見積も受け付けております。お申し込み用紙をプリントアウトしていただき、下記番号へ送信してください。

自動車保険見積申込書をダウンロード

CTJ総合保険代理店 自動車保険見積担当 FAX 06-6809-2223

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ご契約者様について
お名前
ふりがな
性 別
生年月日
住 所

電話番号
FAX
E-mail
対象のお車について
メーカー名
通称名
グレード
現在走行距離 Km
使用目的
年間予想走行距離 Km
過去1年間の事故回数
主にお車を運転される方について
契約者様との続柄 本人  配偶者  同居の子  別居の子(未婚) 
同居の親族  別居の親族  他人
  * ご契約者本人以外の 場合はご記入下さい
お名前
ふりがな
住 所

性 別 男性 女性
生年月日
免許証の色 グリーン    ブルー    ゴールド
免許取得日
運転される方の中で一番、若い方について(最若年運転者の情報)
お名前
ふりがな
年 齢
契約者様との続柄 本人  配偶者  同居の子  別居の子(未婚) 
同居の親族  別居の親族  他人
免許所の色 グリーン    ブルー    ゴールド
希望保障内容について(*対人保険は、無制限にてお見積もりします)
以下の項目は、ご希望の項目のみ、お答え頂いて結構です。(*省略可)
(1)車両保険(ご自身のお車を修理する時に、使う保険です)
必要(一 般・エコノミー)  不必要
(2)対物保険(相手方の車や壊してしまった物に対して使う賠償保険です)
無制限  5000万  3000万  1000万
(3)搭乗者保険(運転者を含め、搭乗者に対する保険です)
不必要  3000万  2000万  1000万
(4)人身傷害保険(自己過失分等を補う保険です)
不必要  000万(上限1億円まで)
(5)その他(必要項目にチェック入れて下さい
ファミリーバイク特約(原付バイクを補償します*複数台可) 弁護士費用担保特約
その他のご意見がございましたらお書きください
プライバシーポリシー

■基本方針

当社は、個人情報保護の重要性を理解し、これらの個人情報を適切に利用し、保護することが当社の社会的責務であるとの認識のもとに以下の方針で行います。


■個人情報の取扱いについて

1.個人情報保護体制の確立
当社は、役員及び従業員に個人情報保護の重要性を認識させ、個人情報を適切に保護するための体制を確立します。

2.個人情報の取得・利用・提供等
当社は、当社における個人情報の取得、利用、提供等に関して諸規則を策定し、これに基づき個人情報を適切に取り扱います。

3.安全管理措置
当社は、個人情報の正確性及び安全性を確保するため、情報セキュリティ対策をはじめとする安全管理措置を講じ、個人情報への不正アクセス、または個人情報の紛失、破壊、改ざん、漏えい等の予防に努めます。

4.情報主体の権利尊重
当社は、個人情報に関する情報主体の権利を尊重し、ご本人から自己情報の開示、内容の訂正、追加または削除、消去及び第三者への提供の停止を求められたときは、法令の定めに従いこれに応じます。

5.法令の遵守
当社は、個人情報の取扱いにおいて個人情報の保護に関する法律及び関連する政省令並びにその他のガイドラインを遵守します。

■個人情報の開示、訂正等について

当社は、個人情報の保護に関する法律に基づき、当社が保有する個人情報に関して、お客様ご本人から開示、訂正等のご請求があった場合には、適切に対応いたします。開示、訂正等のご請求方法につきましては、以下のとおりとします。

(1) 下記のお問い合わせ窓口にご連絡ください。
(2) お問い合わせ内容を確認させていただき、当社より開示・訂正等の請求書をお送りいたします。
※ その際、開示・訂正等の請求書・請求方法案内状を発送するために、氏名・住所等をお伺いします。
(3) 開示・訂正等の請求書の到着後、当該請求書に必要事項をご記入の上、本人を確認するための書類を同封して請求方法案内状記載の宛先にご郵送ください。
※ ご本人を確認するための書類:運転免許証のコピー、住民票の写し等。
※ 行政機関等で本人確認書類を入手する際の手数料、コピー代及びご郵送に係る費用はお客様のご負担となります。
(4) 上記書類の受領後、2週間を目処に当社より書面にてご回答いたします。


■個人情報の取扱いの公表について

当社は、この「当社が取り扱う個人情報について」の内容を当社ホームページにて公表しています。

4.お問い合わせ窓口
TEL. 06-6809-2222  info@ctj-g.com

上記の個人情報の提供に同意する

  

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